Ante la detección de casos de Dengue en Partidos limítrofes con José C. Paz, alertamos a los colegas para que tengan un alto nivel de sospecha ante cuadros febriles. En particular si los pacientes han viajado a zonas endémicas. Recordar que hay un brote importante en Paraguay.En la zona sanitaria V se confirmaron aprox 20 casos, todos adquiridos en zonas endémicas ( no hubo casos autoctonos)
Iremos publicando en el blog las novedades que encontremos. Tener en cuenta que la derivación de las muestras en José C. Paz. se realiza a través de epidemiología de la municipalidad de JCP. Dr Mario Diamante.
A continuación va un material del Gobierno de la Ciudad de Bs. As.
GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES
Ministerio de Salud
Departamento de Epidemiología *
DENGUE: ASPECTOS CLINICO-EPIDEMIOLOGICOS.2007
1.- INTRODUCCIÓN
El Dengue (DEN) constituye en la actualidad la más importante enfermedad viral transmitida por artrópodos que afecta a la humanidad.
El País fue declarado libre del mosquito transmisor del Dengue y la Fiebre Amarilla Urbana en la década del 60, pero debido a que varios países no lograron la eliminación, se produjo paulatinamente la reinfestación. En los últimos 25 años, ocurrieron varios brotes de Dengue y Dengue Hemorrágico, en la zona de Centro América, el Caribe y en Sudamérica, entre ellos algunos países vecinos ( Bolivia, Paraguay y Brasil). Varios serotipos de Dengue están actualmente circulando en las Américas, donde los casos aumentaron en forma explosiva desde 66.000 en 1980 a 539.993 en el año 2006.
Se ha detectado la presencia del vector en varias provincias argentinas, entre ellas: Salta, Tucumán, Córdoba, Formosa, Misiones, Corrientes, Santa Fe, Capital Federal y Gran Buenos Aires.
Desde 1998 se han confirmado casos de Dengue en el norte de nuestro País (Provincias de Salta, Formosa y Misiones); y se asistieron en la Ciudad de Buenos Aires y en otras provincias, casos importados especialmente de Paraguay, Bolivia y Brasil.
* hasta semana epidemiológica 7
El Programa de Prevención del Dengue en Capital Federal constituido a partir de la detección en 1995 del mosquito Aedes aegypti en la Ciudad se basa en 5 objetivos específicos:
1.- Vigilancia entomológica continua del vector
2.- Medidas de control ambiental
3.- Educación sanitaria de la Comunidad
4.- Vigilancia epidemiológica de casos
5.- Actualización del equipo de salud para el diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de casos de Dengue
Para el logro de los mismos se constituyó una Comisión Intersectorial con participación de los responsables de todas las áreas de Gobierno y también con aportes de Instituciones no gubernamentales.
Esta enfermedad es básicamente un problema de saneamiento domiciliario y educación ambiental, donde los integrantes de las familias pueden eliminar el vector sin la utilización de productos químicos. Para ello la comunidad debe ser motivada, capacitada y apoyada para las tareas de prevención del Dengue, dado que no serían suficientes las acciones de tratamiento ambiental en lugares públicos para evitar la reproducción del mosquito sin dicha participación.
La experiencia de otros países que restaron importancia a estos puntos, llevó a responder tardíamente ante los brotes sin poder cambiar los cursos de las epidemias; teniendo que afrontar altos costos de hospitalización, asistencia de enfermos y campañas de emergencias de control de vectores; sin contar las pérdidas en la producción y el impacto al turismo.
2.-CARACTERÍSTICAS GENERALES
El Dengue es una enfermedad causada por un virus ARN perteneciente al género de los Flavivirus y a la familia de los Togaviridae (anterior grupo B de los Arbovirus). Se reconocen 4 serotipos (1-4).
La enfermedad es transmitida por un artrópodo ( mosquito) perteneciente al género Aedes. La especie Aedes aegypti es la que circula con mayor frecuencia en las Américas.
El virus del dengue persiste en la naturaleza mediante un ciclo de transmisión hombre -Aedes aegypti - hombre. Luego de una ingestión de sangre infectante, el mosquito puede transmitir el agente después de un período de 8 a 12 días de incubación extrínseca dependiendo de la temperatura ambiental. Este vector también puede transmitir la Fiebre Amarilla urbana y otras virosis hemorrágicas.
Biología del vector
Es un mosquito pequeño, oscuro con rayas blancas en el dorso y en las patas; es de hábitos domésticos y sigue al hombre en sus desplazamientos. Elige los interiores o exteriores de las viviendas con lugares frescos y oscuros. Se alimentan de néctar y jugos vegetales, siendo la hembra quien después del apareamiento necesita sangre para la maduración de los huevos. Por lo cual utiliza recipientes con agua "limpia" (floreros, portamacetas, latas, botellas, tambores, cubiertas usadas, etc.) para depositar sus huevos próximos a la superficie, adheridos a la parte interna de los recipientes artificiales o naturales que se convierten en criaderos de estas especies.
Eclosionan en 2-3 días convirtiéndose en larvas en condiciones favorables de temperatura y humedad. Los huevos constituyen la fase de resistencia del ciclo, dado que pueden mantener vivo el embrión hasta 10-12 meses.
Las larvas están provistas de gran movilidad y pasan la mayor parte del tiempo alimentándose de detritus orgánicos, bacterias, hongos y protozoarios existentes en el agua, pero no toleran elevadas concentraciones de materia orgánica. Luego de pasar por la fase de pupa en 7-10 días alcanzan las formas adultas.
3.- CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS de la ENFERMEDAD
El período de incubación de la enfermedad varía de 3-15 días con una media 4-6 días. Los enfermos son infectantes para los mosquitos desde el día previo al inicio de los síntomas hasta el 5º de la enfermedad. No se transmite de persona a persona.
Se pueden presentar tres formas clínicas: fiebre del dengue, dengue hemorrágico y síndrome de shock por dengue.
a.- FIEBRE DE DENGUE
Las manifestaciones clínicas dependen de la edad del paciente. Los lactantes y preescolares pueden sufrir una enfermedad febril indiferenciada con erupción maculopapular.
En los niños mayores y los adultos el cuadro puede variar desde una enfermedad febril leve con mialgias ( especialmente dorsales) y ausencia de síntomas respiratorios, a la forma clásica de inicio abrupto:
- fiebre alta ,
- cefalea no habitual muy intensa,
- dolor retroocular,
- dolores musculares y articulares ( "fiebre quebrantahuesos”)
A los pocos días cede la fiebre y puede aparecer rash, en forma de exantema maculopapular en tronco que luego se extiende a la cara y extremidades. La enfermedad cursa con astenia muy importante que obliga al paciente a estar en reposo aún pasado el cuadro febril. Algunos autores describen la presencia de prurito a nivel de palmas de manos y plantas de pies en un alto porcentaje de enfermos.
El recuento leucocitario es variable desde la leucopenia hasta la leucocitosis leve. La linfocitosis con linfocitos atípicos es común hacia el final de la fase febril. A veces se observa una albuminuria leve transitoria
b.- DENGUE HEMORRÁGICO
Se observa con mayor frecuencia en niños entre 2-14 años y también en adultos. La definición de caso de Fiebre Hemorrágica del Dengue (FHD) es aquella en que deben estar presentes todos los siguientes criterios:
a) Fiebre o antecedente de fiebre reciente
b) Manifestaciones hemorrágicas evidenciada por lo menos por: 1) Prueba del torniquete positiva, 2) Petequias, equimosis ó púrpura, 3) Sangrado en las mucosas, tracto gastrointestinal ó sitio de inyección.
c) Trombocitopenia de menos de 100.000 por mm3
d) Extravasación de plasma por aumento de la permeabilidad vascular manifestada por: 1) Hematocrito igual o superior al 20% del promedio para la edad y población que se considere. 2) Signos asociados a la extravasación de plasma: derrame pleural, ascitis ó hipoproteinemia.
El cuadro clínico es semejante a la forma clásica pero entre el 2º y 3º día de evolución se agregan náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal y hepatomegalia. Generalmente duran 3-4 días. La manifestación hemorrágica más común es una prueba de torniquete positiva, en la mayoría de los casos se encuentran hematomas y hemorragias en los sitios de venopuntura. Durante la fase febril inicial pueden observarse petequias puntiformes en extremidades, axilas, cara y paladar blando; posteriormente se agregan epistaxis, gingivorragía, hematemesis, metrorragias.
En los casos leves y moderados, todos los signos y síntomas desaparecen cuando cede la fiebre. La lisis de la fiebre puede acompañarse de sudoración profusa y cambios leves en la frecuencia del pulso y en la presión arterial, junto con frialdad en las extremidades y congestión de la piel. Los pacientes suelen recuperarse espontáneamente o después de recibir líquidos y electrólitos.
Estos cambios reflejan trastornos circulatorios leves y transitorios resultantes de cierto grado de extravasación de plasma que se pone de manifiesto por un incremento del hematocrito en un 20% o más. También se observa trombocitopenia entre los 3-8 días de la enfermedad con recuento inferior a 100.000/mm3. Suele encontrarse sangre oculta en materia fecal.
En la mayoría de los casos, los estudios de coagulación y los factores fibrinolíticos muestran descenso del fibrinogeno, protrombina, factorVIII, factor XII y antitrombina III. En algunos casos se comprobó disminución de alfa antiplasmina ( inhibidor de la alfa plasmina). En pacientes graves con importante disfunción hepática, se observa reducciones de los factores dependientes de la vitamina K ( V, VII, IX, y X ). La mayoría de los casos presentan alargamiemto del tiempo parcial de tromboplastina (KPTT) y del tiempo de protrombina .
c.- SÍNDROME de SHOCK del DENGUE
En los casos graves, el estado del paciente se deteriora en forma súbita en el momento que baja la temperatura entre el 3-7º día, aparecen los signos de insuficiencia circulatoria: (piel fría con lividez y congestionada, a menudo cianosis perioral, pulso débil y acelerado).
El dolor abdominal agudo es una molestia frecuente poco antes de sobrevenir el choque. La duración del shock es corta 12-24 hs, dependiendo de la evolución y la oportunidad del tratamiento. Si el cuadro no se corrige rápidamente puede dar lugar a una evolución más complicada con acidosis metabólica, aumento del nitrógeno ureico en sangre, disminución del complemento sérico, hemorragia gastrointestinal grave, hemorragia intracerebral, convulsiones y coma.
No es raro encontrar una intoxicación hídrica iatrogénica que evolucione a la encefalopatía por incorrecta administración de soluciones hipotónicas a pacientes hiponatrémicos
Entre los cambios observados en el laboratorio de la forma hemorrágica, se puede hallar: hipoproteinemia, hiponatremia y niveles ligeramente elevados de GOAT.
Manifestaciones poco frecuentes
En ocasiones, los lactantes menores de un año presentan convulsiones febriles leves.
En los últimos años se han observado algunas manifestaciones poco frecuentes: hemólisis intravascular aguda, parálisis periféricas múltiples transitorias, alteraciones del estado de conciencia (encefalitis). Otras manifestaciones poco habituales son la insuficiencia renal aguda y el síndrome urémico hemolítico; se han informado también, casos de miocarditis.
La mortalidad es baja en las formas clásicas ( menor 1%), y puede variar entre 5-20% en las formas complicadas.
4.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La heterogeneidad de la sintomatología debe incluir en el diagnóstico diferencial a : leptospirosis, fiebre hemorrágica argentina, meningococcemia, paludismo, sarampión, rubéola, influenza, fiebre amarilla y otras virosis.
La presencia de trombocitopenia intensa con hemoconcentración simultánea, y también la ausencia de síntomas respiratorios, distingue el DEN/DH/SCD de otras enfermedades.
Ver en anexos algoritmo de orientación
5.- LABORATORIO VIROLÓGICO
El diagnóstico se confirma por :
a) AISLAMIENTO Y TIPIFICACIÓN DEL VIRUS DEL DENGUE :
En los 5 días posteriores a la infección el virus se replica activamente en células mononucleares fagocíticas causando viremia. En esta etapa temprana de la enfermedad el diagnóstico debe centrarse en la detección del virus por cultivo o del ARN viral por reacción en cadena de la polimerasa con transcripción reversa (RT-PCR).
Cultivo: se realiza por inoculación en células de mosquito, utilizando el clon C6/36 obtenida de Aedes albopictus. Los aislamientos son luego identificados por inmunofluorescencia (IF) utilizando anticuerpos monoclonales específicos para cada serotipos marcados con fluoresceina.
RT-PCR: permite la detección del ARN viral en muestras de plasma ( o de tejidos en casos de evolución fatal ). Está especialmente indicada como diagnóstico rápido de dengue y tiene como ventaja adicional la capacidad de detectar el serotipo viral.
b) SEROLOGÍA: se puede utilizar pruebas de Inhibición de la hemoaglutinación, neutralización, fijación de complemento, Elisa para IgG y Elisa de captura para IgM. todas las pruebas excepto la de Elisa de IgM, requieren 2 muestras tomadas entre 15-20 días
La prueba de ELISA de captura para IgM indica sólo diagnóstico presuntivo. Los Ac Ig M pueden persistir 60-90 días.
Como inconveniente puede resultar negativa si la muestra es muy temprana ( menos de 5 días) desde el inicio de la enfermedad, y además puede dar reacciones cruzadas con el virus de la Fiebre amarilla.
7.- TRATAMIENTO
_ No administrar salicilatos como antitérmicos: pueden causar irritación gástrica y hemorrágias por su acción antiagregante plaquetaria y acidosis. Utilizar preferentemente paracetamol; en niños la dosis de orientación es de 10 mg/kg. repartido en 4 tomas
_ La hidratación y el balance del medio interno se calculará de acuerdo a la edad y peso del paciente
_ Tratamiento del Shock según criterios de UTI
_ Si se requiere internación durante el período de viremia, asegurar la ausencia de mosquitos en la sala del hospital.
8.- CRITERIOS DE ALTA
Deben cumplirse los siguientes requisitos:
a- Ausencia de fiebre por 24 hs sin antitérmicos
b- Mejoría del cuadro clínico
c- Hematocrito estabilizado
d- Recuperación del shock de más de 72 hs
e- Plaquetas mayores de 50.000 por mm3
f- Suficiencia respiratoria
9.- VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
Sospechar la enfermedad cuando se asista a un paciente de cualquier edad con enfermedad febril aguda en áreas con Aedes aegypti, que ocurran especialmente durante el verano y principio del otoño. En estos casos investigar si existe posibilidad de viajes o visitas recibidas de áreas con dengue; averiguar si ocurren mas casos relacionados
CASO SOSPECHOSO
Enfermedad febril aguda con dos o más de las siguientes manifestaciones: cefalea frontal intensa, dolor retroocular, mialgias, artralgias, rash, con ausencia de síntomas respiratorios y manifestaciones hemorrágicas leves; o que provenga de áreas con dengue.
CASO PROBABLE
El caso sospechoso con una sola muestra de laboratorio positiva.
CASO CONFIRMADO
Todo caso con aislamiento y serología positiva para dengue certificado por laboratorio de referencia. En situación de epidemia, aquellos casos sospechosos relacionados con un caso confirmado por laboratorio.
NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA
TODO CASO SOSPECHO/PROBABLE y/o CONFIRMADO se deberá NOTIFICAR dentro de las 24 hs de asistido al servicio de Promoción y Protección de cada hospital y/o a la DIRECCIÓN DE SALUD COMUNITARIA , Depto Epidemiología : 4323-9028 – 4326-7174 o al conmutador 4323-9000 int 3028, 3309 (fax); o por email a: rforlenza@buenosaires.gov.ar , jchaui@buenosaires.gov.ar con los datos de la ficha epidemiológica de dengue 2007, la cual será remitida en forma completa con el alta del paciente.
RECOLECCIÓN y ENVÍO DE MUESTRAS para DIAGNÓSTICO VIROLÓGICO
No se deberá esperar contar con estas pruebas para decidir conductas terapéuticas
En la situación de aparición de casos confirmados no se tomarán muestras a todos los casos debiendo efectuarse un muestreo de los mismos.
- Si la consulta se produce antes del 5º día de la enfermedad (contando desde la aparición de la fiebre) es posible detectar el virus por cultivo y PCR
Transporte: si la demora entre la extracción y la llegada al LABORATORIO DE REFERENCIA es <> 4hs debe ser transportada con refrigerante (4 - 8 ºC). Los envíos deben ser siempre en el día de la extracción.
Enviar al Laboratorio de Virología del Hospital de Niños "R Gutiérrez" Gallo 1330. Capital Federal Tel.:4964-3118. Horario de lunes a Viernes de 9-19 hs.
- Si la consulta se realiza a partir del 5º día ( máximo 60 días) es posible detectar IgM anti-dengue
Transporte: <> 8hs : separar el suero, conservar y transportar refrigerado. Si no se cuenta con posibilidades de separar el suero la muestra debe llegar en el día de la extracción con refrigerante. En algunos casos será necesario obtener una segunda muestra a los 10-15 días de la primera.
Laboratorios disponibles para este método:
Laboratorio de Virología Htal. R Gutiérrez. Ver punto 1
Laboratorio de Enfermedades Tropicales del Htal Muñíz ; Uspallata 2272 - conmutador: 4304-2180
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Las muestras se enviarán desde el laboratorio de referencia local (Htal. Gutiérrez) para reconfirmar al: Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas "Dr. Julio Maistegui"
Documento elaborado en 2002 con el aporte de profesionales de los Hospitales Francisco J Muñiz y Ricardo Gutiérrez, y actualizado en 2007 por el Departamento de Epidemiología.
Dr. Jorge San Juan. DAIPIC. Htal Muñiz
Dr. Alfredo Seijo. Zoonosis. Htal Muñiz
Dra. Alicia Mistchenko. Virología. Htal R Gutiérrez
Dr. Raúl Forlenza. Epidemiología. M. Salud. CABA
Dra. Patricia Angeleri. Epidemiología. M Salud.CABA
Dra. Esperanza Janeiro. Epidemiología .M Salud CABA.
Dr Jorge Chaui. Epidemiología . M Salud. CABA
