sábado, 22 de diciembre de 2007
martes, 4 de diciembre de 2007
Día Internacional de Lucha Contra el SIDA
Este viernes 7 de Diciembre realizaremos una Jornada similar a la del 1 de diciembre de 2006. Con la participación de pvvs que se atienden en el servicio, voluntarios de Fundación Huesped, y los servicios de Infectología, Servicio Social, Laboratorio, Enfermería y Psicología. Se repartiran profilacticos, folletos de prevención. Se colocaran afiches. Se promoverá el testeo voluntario con asesoría. En una próxima entrega les contaremos los resultados.
miércoles, 28 de noviembre de 2007
Imagenes Osteolíticas en un paciente HIV positivo
Paciente HIV positivo desde hace 10 años, sexo masculino, udiv, de 28 años de edad.Sin tratamiento ni seguimiento. Se interna por lesión tumoral oral y lesiones tumorales en cuero cabelludo. Imagenes osteolíticas en calota. Hto 36 % Hb 10.9, eritro 120, fal 252, Prot Totales 6,7; alb 2,7 ;LDH 581. CD4 84 cel. Rx Torax normal. Se realizó biopsia de la lesión de cavidad oral que aún no está informada.
Si alguien tuvo un caso similar o tiene alguna sugerencia por favor deje un comentario, o mande un mail.
Gracias
lunes, 24 de septiembre de 2007
domingo, 23 de septiembre de 2007
El Mercante en el Congreso Nacional de SIDA. Paraná
Una importante presencia tuvo el Equipo de VIH del Hospital en el Congreso de Paraná. Seis profesionales (asist.sociales, psicólogas y médicos)y dos pvvs, pudieron estar presentes. Se llevaron varios posters, uno fue a exposición oral.
( ver Foto). Tambié tuve la alegría y honor de participar en la la mesa de Adherencia junto al Dr. Francisco Maglio. María Contreras y Eleonora Skliar, con la coordinación de Gustavo Kasparas. En el próximo más noticias.
jueves, 20 de septiembre de 2007
Jornada de Adherencia en el Mercante
El Martes 28 de Agosto en el Salón Auditorio del Hospital Domingo Mercante, se llevo acabo esta jornada. Participaron los equipos de salud con trabajo en vih-sida de los hospitales de Pilar San Miguel y José C. Paz. Y personas viviendo con el virus, de las mismas localidades . Con la participación de La Red Bonaerense de pvvs, y el auspicio, acompañamiento de UBATEC. Más de 60 personas compartimos la actividad hasta horas de la tarde. Más fotos en la próxima
lunes, 13 de agosto de 2007
Consultorio de ETS
Quería informarles que a partir de mañana, comenzaremos a ofrecer un Consultorio de ETS. Funcionará inicialmente los Martes a las 14 Hs. Consultorio 11. Estimamos que a mediados de setiembre agregaremos un día más, de acuerdo a la demanda inicial. El mismo estará a cargo de la Dra. Silvia Balinotti, médica infectóloga. La idea es realizar un estudio lo más completo de cada paciente, para confirmar el diagnóstico inicial y pesquisar otras ETS. Efectuar el seguimiento y aconsejamiento correspondiente. Creemos que además obtendremos importantes datos epidemiológicos. Esperamos las derivaciones!!!
Dr. José Valiente
martes, 3 de julio de 2007
Profilaxis de transmisión del HIV y otras ETS en víctimas de violación. Opiniones
Varios colegas me han enviado mails con opiniones o pedidos de aclaración en particular sobre cual es el mejor régimen anti-retroviral en esta situación. Cuestiones como la adherencia, disponibilidad de drogas han sido planteadas.
Me pareció oportuno transcribir algunas recomendaciones del CDC, que pueden ver en su totalidad en :
CDC Antiretroviral Postexposure After...
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006
A continuación podrán ver :
Sexual Assault and STDs
Adults and Adolescents
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006
The recommendations in this report are limited to the identification, prophylaxis, and treatment of sexually transmitted infections and conditions commonly identified in the management of such infections. The documentation of findings, collection of nonmicrobiologic specimens for forensic purposes, and the management of potential pregnancy or physical and psychological trauma are beyond the scope of this report. Examinations of survivors of sexual assault should be conducted by an experienced clinician in a way that minimizes further trauma to the survivor. The decision to obtain genital or other specimens for STD diagnosis should be made on an individual basis. Care systems for survivors should be designed to ensure continuity (including timely review of test results), support adherence, and monitor for adverse reactions to any therapeutic or prophylactic regimens prescribed at initial examination. Laws in all 50 states strictly limit the evidentiary use of a survivor's previous sexual history, including evidence of previously acquired STDs, as part of an effort to undermine the credibility of the survivor's testimony. Evidentiary privilege against revealing any aspect of the examination or treatment is enforced in the majority of states. In unanticipated, exceptional situations, STD diagnoses may later be accessed, and the survivor and clinician may opt to defer testing for this reason. However, collection of specimens at initial examination for laboratory STD diagnosis gives the survivor and clinician the option to defer empiric prophylactic antimicrobial treatment. Among sexually active adults, the identification of sexually transmitted infection after an assault might be more important for the psychological and medical management of the patient than for legal purposes because the infection could have been acquired before the assault.
Trichomoniasis, BV, gonorrhea, and chlamydial infection are the most frequently diagnosed infections among women who have been sexually assaulted. Because the prevalence of these infections is high among sexually active women, their presence after an assault does not necessarily signify acquisition during the assault. A postassault examination is, however, an opportunity to identify or prevent sexually transmitted infections, regardless of whether they were acquired during an assault. Chlamydial and gonococcal infections in women are of particular concern because of the possibility of ascending infection. In addition, HBV infection might be prevented by postexposure administration of hepatitis B vaccine. Reproductive-aged female survivors should be evaluated for pregnancy, if appropriate.
Evaluation for Sexually Transmitted Infections
Initial Examination
An initial examination should include the following procedures:
* Testing for N. gonorrhoeae and C. trachomatis from specimens collected from any sites of penetration or attempted penetration.
* Culture or FDA-cleared nucleic acid amplification tests for either N. gonorrhoeae or C. trachomatis. NAAT offer the advantage of increased sensitivity in detection of C. trachomatis.
* Wet mount and culture of a vaginal swab specimen for T. vaginalis infection. If vaginal discharge, malodor, or itching is evident, the wet mount also should be examined for evidence of BV and candidiasis.
* Collection of a serum sample for immediate evaluation for HIV, hepatitis B, and syphilis (see Sexual Assault and STDs, sections Prophylaxis, Risk for Acquiring HIV Infection, and Follow-Up Examination After Assault).
Follow-Up Examinations
After the initial postassault examination, follow-up examinations provide an opportunity to 1) detect new infections acquired during or after the assault; 2) complete hepatitis B immunization, if indicated; 3) complete counseling and treatment for other STDs; and 4) monitor side effects and adherence to postexposure prophylactic medication, if prescribed.
Examination for STDs should be repeated within 1--2 weeks of the assault. Because infectious agents acquired through assault might not have produced sufficient concentrations of organisms to result in positive test results at the initial examination, testing should be repeated during the follow-up visit, unless prophylactic treatment was provided. If treatment was provided, testing should be conducted only if the survivor reports having symptoms. If treatment was not provided, follow-up examination should be conducted within 1 week to ensure that results of positive tests can be discussed promptly with the survivor and that treatment is provided. Serologic tests for syphilis and HIV infection should be repeated 6 weeks, 3 months, and 6 months after the assault if initial test results were negative and infection in the assailant could not be ruled out (see Sexual Assaults, Risk for Acquiring HIV Infection).
Prophylaxis
Many specialists recommend routine preventive therapy after a sexual assault because follow-up of survivors of sexual assault can be difficult. The following prophylactic regimen is suggested as preventive therapy:
* Postexposure hepatitis B vaccination, without HBIG, should adequately protect against HBV infection. Hepatitis B vaccination should be administered to sexual assault victims at the time of the initial examination if they have not been previously vaccinated. Follow-up doses of vaccine should be administered 1--2 and 4--6 months after the first dose.
* An empiric antimicrobial regimen for chlamydia, gonorrhea, trichomonas, and BV.
* EC should be offered if the postassault could result in pregnancy in the survivor.
Recommended Regimens
Ceftriaxone 125 mg IM in a single dose
PLUS
Metronidazole 2 g orally in a single dose
PLUS
Azithromycin 1 g orally in a single dose
OR
Doxycycline 100 mg orally twice a day for 7 days
For patients requiring alternative treatments, refer to the sections in this report relevant to the specific agent. The efficacy of these regimens in preventing infections after sexual assault has not been evaluated. Clinicians should counsel patients regarding the possible benefits and toxicities associated with these treatment regimens; gastrointestinal side effects can occur with this combination. Providers might also consider anti-emetic medications, particularly if EC also is provided.
Other Management Considerations
At the initial examination and, if indicated, at follow-up examinations, patients should be counseled regarding 1) symptoms of STDs and the need for immediate examination if symptoms occur and 2) abstinence from sexual intercourse until STD prophylactic treatment is completed.
Risk for Acquiring HIV Infection
HIV seroconversion has occurred in persons whose only known risk factor was sexual assault or sexual abuse, but the frequency of this occurrence is probably low. In consensual sex, the risk for HIV transmission from vaginal intercourse is 0.1%--0.2% and for receptive rectal intercourse, 0.5%--3% (219). The risk for HIV transmission from oral sex is substantially lower. Specific circumstances of an assault might increase risk for HIV transmission (e.g., trauma, including bleeding) with vaginal, anal, or oral penetration; site of exposure to ejaculate; viral load in ejaculate; and the presence of an STD or genital lesions in the assailant or survivor.
Children might be at higher risk for transmission because child sexual abuse is frequently associated with multiple episodes of assault and might result in mucosal trauma (see Sexual Assault or Abuse of Children).
Postexposure therapy with zidovudine was associated with a reduced risk for acquiring HIV in a study of health-care workers who had percutaneous exposures to HIV-infected blood (220). On the basis of these results and the results of animal studies, PEP has been recommended for health-care workers who have occupational exposures to HIV (207). These findings have been extrapolated to other types of HIV exposure, including sexual assault (58). If HIV exposure has occurred, initiation of PEP as soon as possible after the exposure likely increases benefit. Although a definitive statement of benefit cannot be made regarding PEP after sexual assault, the possibility of HIV exposure from the assault should be assessed at the time of the postassault examination. The possible benefit of PEP in preventing HIV infection also should be discussed with the assault survivor if risk exists for HIV exposure from the assault.
The likelihood of the assailant having HIV, any exposure characteristics that might increase the risk for HIV transmission, the time elapsed after the event, as well as potential benefits and risks the PEP are all factors that will impact the medical recommendation for PEP and impact the assault survivor's acceptance of that recommendation (58). Determination of assailant's HIV status at the time of the assault examination will usually be impossible. Therefore, the health-care provider should assess any available information concerning HIV-risk behaviors of the assailant(s) (e.g., a man who has sex with other men and injecting-drug or crack cocaine use), local epidemiology of HIV/AIDS, and exposure characteristics of the assault. When an assailant's HIV status is unknown, factors that should be considered in determining whether an increased risk for HIV transmission exists include 1) whether vaginal or anal penetration occurred; 2) whether ejaculation occurred on mucous membranes; 3) whether multiple assailants were involved; 4) whether mucosal lesions are present in the assailant or survivor; and 5) other characteristics of the assault, survivor, or assailant that might increase risk for HIV transmission.
If PEP is offered, the following information should be discussed with the patient: 1) the unproven benefit and known toxicities of antiretrovirals; 2) the close follow-up that will be necessary; 3) the benefit of adherence to recommended dosing; and 4) the necessity of early initiation of PEP to optimize potential benefits (as soon as possible after and up to 72 hours after the assault). Providers should emphasize that PEP appears to be well-tolerated in both adults and children and that severe adverse effects are rare. Clinical management of the survivor should be implemented according to the following guidelines (58). Specialist consultation on PEP regimens is recommended if HIV exposure during the assault was possible and if PEP is being considered. The sooner PEP is initiated after the exposure, the higher the likelihood that it will prevent HIV transmission, if HIV exposure occurred; however, distress after an assault also might prevent the survivor from accurately weighing exposure risks and benefits of PEP and making an informed decision to start PEP. If use of PEP is judged to be warranted, the survivor should be offered a 3--5-day supply of PEP with a follow-up visit scheduled for additional counseling after several days.
Recommendations for Postexposure Assessment of Adolescent and Adult Survivors Within 72 hours of Sexual Assault§§§
* Assess risk for HIV infection in the assailant.
* Evaluate characteristics of the assault event that might increase risk for HIV transmission.
* Consult with a specialist in HIV treatment, if PEP is being considered.
* If the survivor appears to be at risk for HIV transmission from the assault, discuss antiretroviral prophylaxis, including toxicity and lack of proven benefit.
* If the survivor chooses to start antiretroviral PEP (58), provide enough medication to last until the next return visit; reevaluate the survivor 3--7 days after initial assessment and assess tolerance of medications.
* If PEP is started, perform CBC and serum chemistry at baseline (initiation of PEP should not be delayed, pending results).
* Perform HIV antibody test at original assessment; repeat at 6 weeks, 3 months, and 6 months.
Sexual Assault Survivors
CDC Antiretroviral Postexposure After...
Use of nPEP for sexual assault survivors has been widely encouraged both in the United States and elsewhere (56, 94,110,111). Sexual assault is relatively common among women: 13% of a national sample of adult women reported having ever been raped (60% before age 18), and 5% reported having been raped more than once (112). Sexual assault is not uncommon among men. In one series from an emergency department, 5% of reported rapes involved men sexually assaulted by men (113). Males accounted for 11.6 % of rapes reported among persons aged >12 years who responded to the National Crime Victimization Survey in 1999 (114). However, only three documented cases of HIV infection resulting from sexual assault have been published (94,115,116). In observational studies, HIV infections have been temporally associated with sexual assault (Personal communication, A. Wulfsohn, MD, Sunninghill Hospital, Gauteng, South Africa).
Studies have examined HIV infection rates for sexual assailants (117,118). The largest of these, an evaluation of men incarcerated in Rhode Island, determined that 1% of those convicted of sexual assault were HIV infected when they entered prison, compared with 3% of all prisoners and 0.3% of the general male population (119).
Sexual assault typically has multiple characteristics that increase the risk for HIV transmission if the assailant is infected. In one prospective study of 1,076 sexual assault cases, 20% were attacked by multiple assailants, 39% were assaulted by strangers, 83% of females were vaginally penetrated, and 17% overall were sodomized. Genital trauma was documented in 53% of those assaulted, and sperm or semen was detected in 48% (120). In another study, in which toluidine blue dye was used as an adjunct to naked-eye examination, 40% of assaulted women (70% of nulliparas) had detectable vaginal lacerations, compared with 5% of women examined after consensual sex (121).
Despite these risks and the establishment of multidisciplinary support services, sexual assault survivors often decline nPEP, and many who do take it do not complete the 28-day course. This pattern has been reported in several countries and several programs in North America. In Vancouver, 71 of 258 assault survivors accepted the 5-day starter pack of nPEP, 29 returned for additional doses, and eight completed 4 weeks of therapy (96). Those with the highest risk for HIV exposure (i.e., source known to be HIV infected, a homosexual or bisexual man, or an injection-drug user) were more likely to begin and complete nPEP.
Patients who have been sexually assaulted will benefit from supportive services to improve adherence to nPEP if it is prescribed, and from psychological and other support provided by sexual assault crisis centers. All sexually assaulted patients should be tested and administered prophylaxis for sexually transmitted infections (85), and women who might become pregnant should be offered emergency contraception (12
Me pareció oportuno transcribir algunas recomendaciones del CDC, que pueden ver en su totalidad en :
CDC Antiretroviral Postexposure After...
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006
A continuación podrán ver :
- Una tabla con regímenes HAART sugeridos para las exposiciones sexuales, incluida violación.
- Las recomendaciones generales para profilaxis de ETS, en la misma situación.
- El racional para indicar PPE.
Sexual Assault and STDs
Adults and Adolescents
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006
The recommendations in this report are limited to the identification, prophylaxis, and treatment of sexually transmitted infections and conditions commonly identified in the management of such infections. The documentation of findings, collection of nonmicrobiologic specimens for forensic purposes, and the management of potential pregnancy or physical and psychological trauma are beyond the scope of this report. Examinations of survivors of sexual assault should be conducted by an experienced clinician in a way that minimizes further trauma to the survivor. The decision to obtain genital or other specimens for STD diagnosis should be made on an individual basis. Care systems for survivors should be designed to ensure continuity (including timely review of test results), support adherence, and monitor for adverse reactions to any therapeutic or prophylactic regimens prescribed at initial examination. Laws in all 50 states strictly limit the evidentiary use of a survivor's previous sexual history, including evidence of previously acquired STDs, as part of an effort to undermine the credibility of the survivor's testimony. Evidentiary privilege against revealing any aspect of the examination or treatment is enforced in the majority of states. In unanticipated, exceptional situations, STD diagnoses may later be accessed, and the survivor and clinician may opt to defer testing for this reason. However, collection of specimens at initial examination for laboratory STD diagnosis gives the survivor and clinician the option to defer empiric prophylactic antimicrobial treatment. Among sexually active adults, the identification of sexually transmitted infection after an assault might be more important for the psychological and medical management of the patient than for legal purposes because the infection could have been acquired before the assault.
Trichomoniasis, BV, gonorrhea, and chlamydial infection are the most frequently diagnosed infections among women who have been sexually assaulted. Because the prevalence of these infections is high among sexually active women, their presence after an assault does not necessarily signify acquisition during the assault. A postassault examination is, however, an opportunity to identify or prevent sexually transmitted infections, regardless of whether they were acquired during an assault. Chlamydial and gonococcal infections in women are of particular concern because of the possibility of ascending infection. In addition, HBV infection might be prevented by postexposure administration of hepatitis B vaccine. Reproductive-aged female survivors should be evaluated for pregnancy, if appropriate.
Evaluation for Sexually Transmitted Infections
Initial Examination
An initial examination should include the following procedures:
* Testing for N. gonorrhoeae and C. trachomatis from specimens collected from any sites of penetration or attempted penetration.
* Culture or FDA-cleared nucleic acid amplification tests for either N. gonorrhoeae or C. trachomatis. NAAT offer the advantage of increased sensitivity in detection of C. trachomatis.
* Wet mount and culture of a vaginal swab specimen for T. vaginalis infection. If vaginal discharge, malodor, or itching is evident, the wet mount also should be examined for evidence of BV and candidiasis.
* Collection of a serum sample for immediate evaluation for HIV, hepatitis B, and syphilis (see Sexual Assault and STDs, sections Prophylaxis, Risk for Acquiring HIV Infection, and Follow-Up Examination After Assault).
Follow-Up Examinations
After the initial postassault examination, follow-up examinations provide an opportunity to 1) detect new infections acquired during or after the assault; 2) complete hepatitis B immunization, if indicated; 3) complete counseling and treatment for other STDs; and 4) monitor side effects and adherence to postexposure prophylactic medication, if prescribed.
Examination for STDs should be repeated within 1--2 weeks of the assault. Because infectious agents acquired through assault might not have produced sufficient concentrations of organisms to result in positive test results at the initial examination, testing should be repeated during the follow-up visit, unless prophylactic treatment was provided. If treatment was provided, testing should be conducted only if the survivor reports having symptoms. If treatment was not provided, follow-up examination should be conducted within 1 week to ensure that results of positive tests can be discussed promptly with the survivor and that treatment is provided. Serologic tests for syphilis and HIV infection should be repeated 6 weeks, 3 months, and 6 months after the assault if initial test results were negative and infection in the assailant could not be ruled out (see Sexual Assaults, Risk for Acquiring HIV Infection).
Prophylaxis
Many specialists recommend routine preventive therapy after a sexual assault because follow-up of survivors of sexual assault can be difficult. The following prophylactic regimen is suggested as preventive therapy:
* Postexposure hepatitis B vaccination, without HBIG, should adequately protect against HBV infection. Hepatitis B vaccination should be administered to sexual assault victims at the time of the initial examination if they have not been previously vaccinated. Follow-up doses of vaccine should be administered 1--2 and 4--6 months after the first dose.
* An empiric antimicrobial regimen for chlamydia, gonorrhea, trichomonas, and BV.
* EC should be offered if the postassault could result in pregnancy in the survivor.
Recommended Regimens
Ceftriaxone 125 mg IM in a single dose
PLUS
Metronidazole 2 g orally in a single dose
PLUS
Azithromycin 1 g orally in a single dose
OR
Doxycycline 100 mg orally twice a day for 7 days
For patients requiring alternative treatments, refer to the sections in this report relevant to the specific agent. The efficacy of these regimens in preventing infections after sexual assault has not been evaluated. Clinicians should counsel patients regarding the possible benefits and toxicities associated with these treatment regimens; gastrointestinal side effects can occur with this combination. Providers might also consider anti-emetic medications, particularly if EC also is provided.
Other Management Considerations
At the initial examination and, if indicated, at follow-up examinations, patients should be counseled regarding 1) symptoms of STDs and the need for immediate examination if symptoms occur and 2) abstinence from sexual intercourse until STD prophylactic treatment is completed.
Risk for Acquiring HIV Infection
HIV seroconversion has occurred in persons whose only known risk factor was sexual assault or sexual abuse, but the frequency of this occurrence is probably low. In consensual sex, the risk for HIV transmission from vaginal intercourse is 0.1%--0.2% and for receptive rectal intercourse, 0.5%--3% (219). The risk for HIV transmission from oral sex is substantially lower. Specific circumstances of an assault might increase risk for HIV transmission (e.g., trauma, including bleeding) with vaginal, anal, or oral penetration; site of exposure to ejaculate; viral load in ejaculate; and the presence of an STD or genital lesions in the assailant or survivor.
Children might be at higher risk for transmission because child sexual abuse is frequently associated with multiple episodes of assault and might result in mucosal trauma (see Sexual Assault or Abuse of Children).
Postexposure therapy with zidovudine was associated with a reduced risk for acquiring HIV in a study of health-care workers who had percutaneous exposures to HIV-infected blood (220). On the basis of these results and the results of animal studies, PEP has been recommended for health-care workers who have occupational exposures to HIV (207). These findings have been extrapolated to other types of HIV exposure, including sexual assault (58). If HIV exposure has occurred, initiation of PEP as soon as possible after the exposure likely increases benefit. Although a definitive statement of benefit cannot be made regarding PEP after sexual assault, the possibility of HIV exposure from the assault should be assessed at the time of the postassault examination. The possible benefit of PEP in preventing HIV infection also should be discussed with the assault survivor if risk exists for HIV exposure from the assault.
The likelihood of the assailant having HIV, any exposure characteristics that might increase the risk for HIV transmission, the time elapsed after the event, as well as potential benefits and risks the PEP are all factors that will impact the medical recommendation for PEP and impact the assault survivor's acceptance of that recommendation (58). Determination of assailant's HIV status at the time of the assault examination will usually be impossible. Therefore, the health-care provider should assess any available information concerning HIV-risk behaviors of the assailant(s) (e.g., a man who has sex with other men and injecting-drug or crack cocaine use), local epidemiology of HIV/AIDS, and exposure characteristics of the assault. When an assailant's HIV status is unknown, factors that should be considered in determining whether an increased risk for HIV transmission exists include 1) whether vaginal or anal penetration occurred; 2) whether ejaculation occurred on mucous membranes; 3) whether multiple assailants were involved; 4) whether mucosal lesions are present in the assailant or survivor; and 5) other characteristics of the assault, survivor, or assailant that might increase risk for HIV transmission.
If PEP is offered, the following information should be discussed with the patient: 1) the unproven benefit and known toxicities of antiretrovirals; 2) the close follow-up that will be necessary; 3) the benefit of adherence to recommended dosing; and 4) the necessity of early initiation of PEP to optimize potential benefits (as soon as possible after and up to 72 hours after the assault). Providers should emphasize that PEP appears to be well-tolerated in both adults and children and that severe adverse effects are rare. Clinical management of the survivor should be implemented according to the following guidelines (58). Specialist consultation on PEP regimens is recommended if HIV exposure during the assault was possible and if PEP is being considered. The sooner PEP is initiated after the exposure, the higher the likelihood that it will prevent HIV transmission, if HIV exposure occurred; however, distress after an assault also might prevent the survivor from accurately weighing exposure risks and benefits of PEP and making an informed decision to start PEP. If use of PEP is judged to be warranted, the survivor should be offered a 3--5-day supply of PEP with a follow-up visit scheduled for additional counseling after several days.
Recommendations for Postexposure Assessment of Adolescent and Adult Survivors Within 72 hours of Sexual Assault§§§
* Assess risk for HIV infection in the assailant.
* Evaluate characteristics of the assault event that might increase risk for HIV transmission.
* Consult with a specialist in HIV treatment, if PEP is being considered.
* If the survivor appears to be at risk for HIV transmission from the assault, discuss antiretroviral prophylaxis, including toxicity and lack of proven benefit.
* If the survivor chooses to start antiretroviral PEP (58), provide enough medication to last until the next return visit; reevaluate the survivor 3--7 days after initial assessment and assess tolerance of medications.
* If PEP is started, perform CBC and serum chemistry at baseline (initiation of PEP should not be delayed, pending results).
* Perform HIV antibody test at original assessment; repeat at 6 weeks, 3 months, and 6 months.
Sexual Assault Survivors
CDC Antiretroviral Postexposure After...
Use of nPEP for sexual assault survivors has been widely encouraged both in the United States and elsewhere (56, 94,110,111). Sexual assault is relatively common among women: 13% of a national sample of adult women reported having ever been raped (60% before age 18), and 5% reported having been raped more than once (112). Sexual assault is not uncommon among men. In one series from an emergency department, 5% of reported rapes involved men sexually assaulted by men (113). Males accounted for 11.6 % of rapes reported among persons aged >12 years who responded to the National Crime Victimization Survey in 1999 (114). However, only three documented cases of HIV infection resulting from sexual assault have been published (94,115,116). In observational studies, HIV infections have been temporally associated with sexual assault (Personal communication, A. Wulfsohn, MD, Sunninghill Hospital, Gauteng, South Africa).
Studies have examined HIV infection rates for sexual assailants (117,118). The largest of these, an evaluation of men incarcerated in Rhode Island, determined that 1% of those convicted of sexual assault were HIV infected when they entered prison, compared with 3% of all prisoners and 0.3% of the general male population (119).
Sexual assault typically has multiple characteristics that increase the risk for HIV transmission if the assailant is infected. In one prospective study of 1,076 sexual assault cases, 20% were attacked by multiple assailants, 39% were assaulted by strangers, 83% of females were vaginally penetrated, and 17% overall were sodomized. Genital trauma was documented in 53% of those assaulted, and sperm or semen was detected in 48% (120). In another study, in which toluidine blue dye was used as an adjunct to naked-eye examination, 40% of assaulted women (70% of nulliparas) had detectable vaginal lacerations, compared with 5% of women examined after consensual sex (121).
Despite these risks and the establishment of multidisciplinary support services, sexual assault survivors often decline nPEP, and many who do take it do not complete the 28-day course. This pattern has been reported in several countries and several programs in North America. In Vancouver, 71 of 258 assault survivors accepted the 5-day starter pack of nPEP, 29 returned for additional doses, and eight completed 4 weeks of therapy (96). Those with the highest risk for HIV exposure (i.e., source known to be HIV infected, a homosexual or bisexual man, or an injection-drug user) were more likely to begin and complete nPEP.
Patients who have been sexually assaulted will benefit from supportive services to improve adherence to nPEP if it is prescribed, and from psychological and other support provided by sexual assault crisis centers. All sexually assaulted patients should be tested and administered prophylaxis for sexually transmitted infections (85), and women who might become pregnant should be offered emergency contraception (12
sábado, 30 de junio de 2007
Guía para Profilaxis post-exposición sexual en víctimas de violación
Esta guía está destinada a orientar las acciones de los profesionales que atiendan a víctimas de violación en los servicios de guardia del Hospital.Nos centraremos en la profilaxis de las enfermedades de transmisión sexual. Obviamente deberá prestarse atención al trauma físico y sicológico, aspectos forenses, embarazo; temas estos que no desarrolaremos en la presente guía.
Las victimas de violación tienen un riesgo aumentado de adquirir ETS, por la misma naturaleza violenta del hecho.Las lesiones mucosas, el número de agresores, si hubo eyaculación, aumentan el riesgo. Dado que es exepcional el uso de preservativos, y el poder conocer el estatus serológico del agresor, se asume que debe indicarse profilaxis a todas las víctimas. Se recomienda tomar muestras de sangre para HIV, VDRL, Hepatitis B y C. También hisopados genitales, rectales u orofaringeos para búsqueda de gonococo y clamideas. Las pacientes deberán se evaluadas por ginecología y ofrecérseles contracepción de emergencia.
Coordinación de Enfermería tiene un "Kit de Medicación de Urgencia".
El tratamiento se debe iniciar de inmediato.
Cosultorio de Infectología, sin turno, los días Lunes (mañana y tarde) Martes, Miércoles y Viernes (tarde). Consultorio de Couseling, días Lunes Martes y Viernes, (mañana 9 hs)
Las victimas de violación tienen un riesgo aumentado de adquirir ETS, por la misma naturaleza violenta del hecho.Las lesiones mucosas, el número de agresores, si hubo eyaculación, aumentan el riesgo. Dado que es exepcional el uso de preservativos, y el poder conocer el estatus serológico del agresor, se asume que debe indicarse profilaxis a todas las víctimas. Se recomienda tomar muestras de sangre para HIV, VDRL, Hepatitis B y C. También hisopados genitales, rectales u orofaringeos para búsqueda de gonococo y clamideas. Las pacientes deberán se evaluadas por ginecología y ofrecérseles contracepción de emergencia.
Coordinación de Enfermería tiene un "Kit de Medicación de Urgencia".
El tratamiento se debe iniciar de inmediato.
- Cetriaxona 1 amp. IM única vez
- Metronidazol 2 gr. única vez
- Azitromicina 1 gr. única vez
- AZT + 3TC (zidovudina-lamivudina) 1 comp. cada 12 hs. por 28 días)
- Indinavir 2 comp. cada 8 hs. con el estómago vacío por 28 días
- Vacunación de Hepatitis B. De lunes a viernes de 8 a 9.30 hs.Tres dosis días 0,30 y 180.
Cosultorio de Infectología, sin turno, los días Lunes (mañana y tarde) Martes, Miércoles y Viernes (tarde). Consultorio de Couseling, días Lunes Martes y Viernes, (mañana 9 hs)
miércoles, 25 de abril de 2007
Aumento en los casos de coqueluche ( pertussis)
>por Gabriela Manonelles
Volvemos a publicar este articulo ante la aparición estacinal de Coqueluche
Se trata de una enfermedad con un período de incubación que puede ir desde 7-10 días a 6 semanas de largo.
Se presenta con un período catarral con congestión nasal, odinofagia, tos , fiebre que generalmente es moderada o está ausente. Los lactantes pueden presentar apneas como único síntoma de presentación.
Luego del período catarral que dura 1- 2 semanas aproximadamente ocurren los episodios de tos paroxística o tos quintosa, que pude durar 2-6 semanas, y generalmente se asocia con pérdida de peso y alteración del sueño.
Por la intensidad en los accesos de tos pueden ocurrir hemorragia subconjuntival, hematoma subdural, hernia, prolapso rectal, incontinencia urinaria.
Puede haber complicaciones neurológicas como convulsiones o encefalopatía hipóxica.
Los adolescentes y adultos no diagnosticados ni tratados constituyen el reservorio de Bordetella pertussis en la comunidad.
La tasa de ataque en los contactos familiares es muy alta va desde 80% ( Mandell, Red book) a 100% ( Pickering) por lo que se aconseja aislamiento estricto en los pacientes que requieran internación , y profilaxis a todos los convivientes.
Diagnósticos diferenciales: adenovirus, VSR, micoplasma neumoniae, clamidia, otras Bordetellas ( parapertusis, bronchoseptica)
Prevención: vacuna cuádruple a los 2,4,6 y 18 meses de edad, refuerzo con triple(DPT) al ingreso escolar.
La inmunidad dura 5-10 años luego de la última dosis de vacuna.
En Estados Unidos se aprobó un refuerzo en adolescentes , ya que cuentan con vacuna acelular para pertussis y con el componente difteria para adultos, en nuestro país no contamos con dicha vacuna, ni aún en el ámbito privado.
Cabe recordar que a partir de los 7 años de edad se vacuna con doble adultos , no se aplica pertusis por el riesgo de complicaciones, podría usarse vacuna acelular pero debería estar combinada con el componente difteria dosis adultos ( aún no disponible).
Tratamiento y profilaxis
Un macrólido dado tempranamente puede reducir la duración y severidad de los síntomas, la profilaxis a todos los convivientes es igual al tratamiento.
ATB y dosis
En menor de un mes de edad Azitromicina, (se desaconseja el uso de eritromicina o claritromicina por la asociación con hipertrofia de píloro)
AZITROMICINA
<6>6 meses 10mg/kg/día el primer día luego 5 mg/kg/día a cumplir 5 días totales
Adultos 500 mg el 1er día luego 250mg del día 2 al 5to
ERITROMICINA
>1 mes de edad: 40-50 mg/kg/día en 4 dosis 14 días
Adultos 2 gramos día, dividido en 4 dosis, 14 días
CLARITROMICINA
>1 mes de dedad 15 mg/kg/día dividido en 2 dosis
Adultos 1 gramo día en 2 dosis 7 días
Conclusión: Bordetella pertussis produce una enfermedad que a pesar de la vacunación, presenta aumento en la tasa de incidencia cada 4 años aproximadamente, que al no disponer de vacuna para adolescentes y adultos, éstos constituyen el principal reservorio, que la enfermedad es grave y a veces fatal en el menor de un año, y que es muy importante sospechar B pertussis ante un cuadro de tos que se prolonga por más de 2 semanas.
El diagnóstico actual con la técnica de amplificación de ADN en cadena (PCR), permite identificar mayor cantidad de casos y en forma temprana. Previamente el diagnóstico era más difícil ya que había que tomar 2 muestras para serología separadas por dos semanas y muchas veces el paciente ya curado no concurría y se perdía la posibilidad de diagnóstico etiológico.
La serología aún se realiza en el Htal Malbrán, y la técnica de PCR está disponible en el Htal de niños Ricardo Gutierrez (se hace en secreciones nasofaríngeas)
Gabriela Manonelles
Infectóloga pediatra Htal Mercante
Volvemos a publicar este articulo ante la aparición estacinal de Coqueluche
Se trata de una enfermedad con un período de incubación que puede ir desde 7-10 días a 6 semanas de largo.
Se presenta con un período catarral con congestión nasal, odinofagia, tos , fiebre que generalmente es moderada o está ausente. Los lactantes pueden presentar apneas como único síntoma de presentación.
Luego del período catarral que dura 1- 2 semanas aproximadamente ocurren los episodios de tos paroxística o tos quintosa, que pude durar 2-6 semanas, y generalmente se asocia con pérdida de peso y alteración del sueño.
Por la intensidad en los accesos de tos pueden ocurrir hemorragia subconjuntival, hematoma subdural, hernia, prolapso rectal, incontinencia urinaria.
Puede haber complicaciones neurológicas como convulsiones o encefalopatía hipóxica.
Los adolescentes y adultos no diagnosticados ni tratados constituyen el reservorio de Bordetella pertussis en la comunidad.
La tasa de ataque en los contactos familiares es muy alta va desde 80% ( Mandell, Red book) a 100% ( Pickering) por lo que se aconseja aislamiento estricto en los pacientes que requieran internación , y profilaxis a todos los convivientes.
Diagnósticos diferenciales: adenovirus, VSR, micoplasma neumoniae, clamidia, otras Bordetellas ( parapertusis, bronchoseptica)
Prevención: vacuna cuádruple a los 2,4,6 y 18 meses de edad, refuerzo con triple(DPT) al ingreso escolar.
La inmunidad dura 5-10 años luego de la última dosis de vacuna.
En Estados Unidos se aprobó un refuerzo en adolescentes , ya que cuentan con vacuna acelular para pertussis y con el componente difteria para adultos, en nuestro país no contamos con dicha vacuna, ni aún en el ámbito privado.
Cabe recordar que a partir de los 7 años de edad se vacuna con doble adultos , no se aplica pertusis por el riesgo de complicaciones, podría usarse vacuna acelular pero debería estar combinada con el componente difteria dosis adultos ( aún no disponible).
Tratamiento y profilaxis
Un macrólido dado tempranamente puede reducir la duración y severidad de los síntomas, la profilaxis a todos los convivientes es igual al tratamiento.
ATB y dosis
En menor de un mes de edad Azitromicina, (se desaconseja el uso de eritromicina o claritromicina por la asociación con hipertrofia de píloro)
AZITROMICINA
<6>6 meses 10mg/kg/día el primer día luego 5 mg/kg/día a cumplir 5 días totales
Adultos 500 mg el 1er día luego 250mg del día 2 al 5to
ERITROMICINA
>1 mes de edad: 40-50 mg/kg/día en 4 dosis 14 días
Adultos 2 gramos día, dividido en 4 dosis, 14 días
CLARITROMICINA
>1 mes de dedad 15 mg/kg/día dividido en 2 dosis
Adultos 1 gramo día en 2 dosis 7 días
Conclusión: Bordetella pertussis produce una enfermedad que a pesar de la vacunación, presenta aumento en la tasa de incidencia cada 4 años aproximadamente, que al no disponer de vacuna para adolescentes y adultos, éstos constituyen el principal reservorio, que la enfermedad es grave y a veces fatal en el menor de un año, y que es muy importante sospechar B pertussis ante un cuadro de tos que se prolonga por más de 2 semanas.
El diagnóstico actual con la técnica de amplificación de ADN en cadena (PCR), permite identificar mayor cantidad de casos y en forma temprana. Previamente el diagnóstico era más difícil ya que había que tomar 2 muestras para serología separadas por dos semanas y muchas veces el paciente ya curado no concurría y se perdía la posibilidad de diagnóstico etiológico.
La serología aún se realiza en el Htal Malbrán, y la técnica de PCR está disponible en el Htal de niños Ricardo Gutierrez (se hace en secreciones nasofaríngeas)
Gabriela Manonelles
Infectóloga pediatra Htal Mercante
miércoles, 14 de marzo de 2007
Dengue. Qué Hacer ante un caso sospechoso
Dada la gran cantidad de consultas que están realizando los pacientes que se consideran expuetos, y/o con síntomas. Y la necesidad de mantener un alto nivel de sospecha, sugerimos el siguiente procedimiento:
- Considerar como caso sospechoso a todo paciente con un cuadro febril, si proviene de zona epidémica.
- Realizar un hemograma con recuento de plaquetas
- Es indispensable evitar que el paciente sea picado por un mosquito Aedes, ya que en esta etapa se deben hacer todos los esfuerzos por evitar la diseminación. Por lo que se debe usar repelente (off, si es verde mejor), Tul mosquitero si se interna, pastillas repelentes.
- Antes del quinto día del cuadro febril se puede realizar PCR. en el Hospital de Niños, Dra. Mistchenko.
El laboratorio de virología del Htal. Ricardo Gutiérrez efectúa estudios para identificación viral por PCR y cultivo, y estudio serológico; según el estadío evolutivo del caso.
Consultas antes del 5º día del inicio de la enfermedad
Tomar muestra de 2-2.5ml de sangre en tubo de hemograma (con EDTA). En menores de 2 años se utilizarán microcontainers con EDTA de 0.5-1 ml. Rotar el tubo varias veces para mezclar, rotularlo con letra de imprenta y adjuntar nota con datos completos. Transportar refrigerado (4-8ºC) y enviar en el día a Gallo 1330 2º piso Laboratorio virología Htal Gutiérrez ( Consultar Dra. Alicia Mistchenko 4964-3118 de 9-18hs).l. - Después del quinto día puede realizarse IgM, a través de Epidemiología del Municipio de JCP. Ellos derivan la muestra a San Fernando.El teléfono de epidemio es 02320-440800, allí de 8 a 17 hay personal que les tomara los datos necesarios, lo importante es la denuncia del caso sospechoso para avisar inmediatamente a saneamiento y zoonosis.
martes, 27 de febrero de 2007
Alerta: DENGUE
Ante la detección de casos de Dengue en Partidos limítrofes con José C. Paz, alertamos a los colegas para que tengan un alto nivel de sospecha ante cuadros febriles. En particular si los pacientes han viajado a zonas endémicas. Recordar que hay un brote importante en Paraguay.En la zona sanitaria V se confirmaron aprox 20 casos, todos adquiridos en zonas endémicas ( no hubo casos autoctonos)
Iremos publicando en el blog las novedades que encontremos. Tener en cuenta que la derivación de las muestras en José C. Paz. se realiza a través de epidemiología de la municipalidad de JCP. Dr Mario Diamante.
A continuación va un material del Gobierno de la Ciudad de Bs. As.
GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES
Ministerio de Salud
Departamento de Epidemiología *
DENGUE: ASPECTOS CLINICO-EPIDEMIOLOGICOS.2007
1.- INTRODUCCIÓN
El Dengue (DEN) constituye en la actualidad la más importante enfermedad viral transmitida por artrópodos que afecta a la humanidad.
El País fue declarado libre del mosquito transmisor del Dengue y la Fiebre Amarilla Urbana en la década del 60, pero debido a que varios países no lograron la eliminación, se produjo paulatinamente la reinfestación. En los últimos 25 años, ocurrieron varios brotes de Dengue y Dengue Hemorrágico, en la zona de Centro América, el Caribe y en Sudamérica, entre ellos algunos países vecinos ( Bolivia, Paraguay y Brasil). Varios serotipos de Dengue están actualmente circulando en las Américas, donde los casos aumentaron en forma explosiva desde 66.000 en 1980 a 539.993 en el año 2006.
Se ha detectado la presencia del vector en varias provincias argentinas, entre ellas: Salta, Tucumán, Córdoba, Formosa, Misiones, Corrientes, Santa Fe, Capital Federal y Gran Buenos Aires.
Desde 1998 se han confirmado casos de Dengue en el norte de nuestro País (Provincias de Salta, Formosa y Misiones); y se asistieron en la Ciudad de Buenos Aires y en otras provincias, casos importados especialmente de Paraguay, Bolivia y Brasil.
* hasta semana epidemiológica 7
El Programa de Prevención del Dengue en Capital Federal constituido a partir de la detección en 1995 del mosquito Aedes aegypti en la Ciudad se basa en 5 objetivos específicos:
1.- Vigilancia entomológica continua del vector
2.- Medidas de control ambiental
3.- Educación sanitaria de la Comunidad
4.- Vigilancia epidemiológica de casos
5.- Actualización del equipo de salud para el diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de casos de Dengue
Para el logro de los mismos se constituyó una Comisión Intersectorial con participación de los responsables de todas las áreas de Gobierno y también con aportes de Instituciones no gubernamentales.
Esta enfermedad es básicamente un problema de saneamiento domiciliario y educación ambiental, donde los integrantes de las familias pueden eliminar el vector sin la utilización de productos químicos. Para ello la comunidad debe ser motivada, capacitada y apoyada para las tareas de prevención del Dengue, dado que no serían suficientes las acciones de tratamiento ambiental en lugares públicos para evitar la reproducción del mosquito sin dicha participación.
La experiencia de otros países que restaron importancia a estos puntos, llevó a responder tardíamente ante los brotes sin poder cambiar los cursos de las epidemias; teniendo que afrontar altos costos de hospitalización, asistencia de enfermos y campañas de emergencias de control de vectores; sin contar las pérdidas en la producción y el impacto al turismo.
2.-CARACTERÍSTICAS GENERALES
El Dengue es una enfermedad causada por un virus ARN perteneciente al género de los Flavivirus y a la familia de los Togaviridae (anterior grupo B de los Arbovirus). Se reconocen 4 serotipos (1-4).
La enfermedad es transmitida por un artrópodo ( mosquito) perteneciente al género Aedes. La especie Aedes aegypti es la que circula con mayor frecuencia en las Américas.
El virus del dengue persiste en la naturaleza mediante un ciclo de transmisión hombre -Aedes aegypti - hombre. Luego de una ingestión de sangre infectante, el mosquito puede transmitir el agente después de un período de 8 a 12 días de incubación extrínseca dependiendo de la temperatura ambiental. Este vector también puede transmitir la Fiebre Amarilla urbana y otras virosis hemorrágicas.
Biología del vector
Es un mosquito pequeño, oscuro con rayas blancas en el dorso y en las patas; es de hábitos domésticos y sigue al hombre en sus desplazamientos. Elige los interiores o exteriores de las viviendas con lugares frescos y oscuros. Se alimentan de néctar y jugos vegetales, siendo la hembra quien después del apareamiento necesita sangre para la maduración de los huevos. Por lo cual utiliza recipientes con agua "limpia" (floreros, portamacetas, latas, botellas, tambores, cubiertas usadas, etc.) para depositar sus huevos próximos a la superficie, adheridos a la parte interna de los recipientes artificiales o naturales que se convierten en criaderos de estas especies.
Eclosionan en 2-3 días convirtiéndose en larvas en condiciones favorables de temperatura y humedad. Los huevos constituyen la fase de resistencia del ciclo, dado que pueden mantener vivo el embrión hasta 10-12 meses.
Las larvas están provistas de gran movilidad y pasan la mayor parte del tiempo alimentándose de detritus orgánicos, bacterias, hongos y protozoarios existentes en el agua, pero no toleran elevadas concentraciones de materia orgánica. Luego de pasar por la fase de pupa en 7-10 días alcanzan las formas adultas.
3.- CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS de la ENFERMEDAD
El período de incubación de la enfermedad varía de 3-15 días con una media 4-6 días. Los enfermos son infectantes para los mosquitos desde el día previo al inicio de los síntomas hasta el 5º de la enfermedad. No se transmite de persona a persona.
Se pueden presentar tres formas clínicas: fiebre del dengue, dengue hemorrágico y síndrome de shock por dengue.
a.- FIEBRE DE DENGUE
Las manifestaciones clínicas dependen de la edad del paciente. Los lactantes y preescolares pueden sufrir una enfermedad febril indiferenciada con erupción maculopapular.
En los niños mayores y los adultos el cuadro puede variar desde una enfermedad febril leve con mialgias ( especialmente dorsales) y ausencia de síntomas respiratorios, a la forma clásica de inicio abrupto:
- fiebre alta ,
- cefalea no habitual muy intensa,
- dolor retroocular,
- dolores musculares y articulares ( "fiebre quebrantahuesos”)
A los pocos días cede la fiebre y puede aparecer rash, en forma de exantema maculopapular en tronco que luego se extiende a la cara y extremidades. La enfermedad cursa con astenia muy importante que obliga al paciente a estar en reposo aún pasado el cuadro febril. Algunos autores describen la presencia de prurito a nivel de palmas de manos y plantas de pies en un alto porcentaje de enfermos.
El recuento leucocitario es variable desde la leucopenia hasta la leucocitosis leve. La linfocitosis con linfocitos atípicos es común hacia el final de la fase febril. A veces se observa una albuminuria leve transitoria
b.- DENGUE HEMORRÁGICO
Se observa con mayor frecuencia en niños entre 2-14 años y también en adultos. La definición de caso de Fiebre Hemorrágica del Dengue (FHD) es aquella en que deben estar presentes todos los siguientes criterios:
a) Fiebre o antecedente de fiebre reciente
b) Manifestaciones hemorrágicas evidenciada por lo menos por: 1) Prueba del torniquete positiva, 2) Petequias, equimosis ó púrpura, 3) Sangrado en las mucosas, tracto gastrointestinal ó sitio de inyección.
c) Trombocitopenia de menos de 100.000 por mm3
d) Extravasación de plasma por aumento de la permeabilidad vascular manifestada por: 1) Hematocrito igual o superior al 20% del promedio para la edad y población que se considere. 2) Signos asociados a la extravasación de plasma: derrame pleural, ascitis ó hipoproteinemia.
El cuadro clínico es semejante a la forma clásica pero entre el 2º y 3º día de evolución se agregan náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal y hepatomegalia. Generalmente duran 3-4 días. La manifestación hemorrágica más común es una prueba de torniquete positiva, en la mayoría de los casos se encuentran hematomas y hemorragias en los sitios de venopuntura. Durante la fase febril inicial pueden observarse petequias puntiformes en extremidades, axilas, cara y paladar blando; posteriormente se agregan epistaxis, gingivorragía, hematemesis, metrorragias.
En los casos leves y moderados, todos los signos y síntomas desaparecen cuando cede la fiebre. La lisis de la fiebre puede acompañarse de sudoración profusa y cambios leves en la frecuencia del pulso y en la presión arterial, junto con frialdad en las extremidades y congestión de la piel. Los pacientes suelen recuperarse espontáneamente o después de recibir líquidos y electrólitos.
Estos cambios reflejan trastornos circulatorios leves y transitorios resultantes de cierto grado de extravasación de plasma que se pone de manifiesto por un incremento del hematocrito en un 20% o más. También se observa trombocitopenia entre los 3-8 días de la enfermedad con recuento inferior a 100.000/mm3. Suele encontrarse sangre oculta en materia fecal.
En la mayoría de los casos, los estudios de coagulación y los factores fibrinolíticos muestran descenso del fibrinogeno, protrombina, factorVIII, factor XII y antitrombina III. En algunos casos se comprobó disminución de alfa antiplasmina ( inhibidor de la alfa plasmina). En pacientes graves con importante disfunción hepática, se observa reducciones de los factores dependientes de la vitamina K ( V, VII, IX, y X ). La mayoría de los casos presentan alargamiemto del tiempo parcial de tromboplastina (KPTT) y del tiempo de protrombina .
c.- SÍNDROME de SHOCK del DENGUE
En los casos graves, el estado del paciente se deteriora en forma súbita en el momento que baja la temperatura entre el 3-7º día, aparecen los signos de insuficiencia circulatoria: (piel fría con lividez y congestionada, a menudo cianosis perioral, pulso débil y acelerado).
El dolor abdominal agudo es una molestia frecuente poco antes de sobrevenir el choque. La duración del shock es corta 12-24 hs, dependiendo de la evolución y la oportunidad del tratamiento. Si el cuadro no se corrige rápidamente puede dar lugar a una evolución más complicada con acidosis metabólica, aumento del nitrógeno ureico en sangre, disminución del complemento sérico, hemorragia gastrointestinal grave, hemorragia intracerebral, convulsiones y coma.
No es raro encontrar una intoxicación hídrica iatrogénica que evolucione a la encefalopatía por incorrecta administración de soluciones hipotónicas a pacientes hiponatrémicos
Entre los cambios observados en el laboratorio de la forma hemorrágica, se puede hallar: hipoproteinemia, hiponatremia y niveles ligeramente elevados de GOAT.
Manifestaciones poco frecuentes
En ocasiones, los lactantes menores de un año presentan convulsiones febriles leves.
En los últimos años se han observado algunas manifestaciones poco frecuentes: hemólisis intravascular aguda, parálisis periféricas múltiples transitorias, alteraciones del estado de conciencia (encefalitis). Otras manifestaciones poco habituales son la insuficiencia renal aguda y el síndrome urémico hemolítico; se han informado también, casos de miocarditis.
La mortalidad es baja en las formas clásicas ( menor 1%), y puede variar entre 5-20% en las formas complicadas.
4.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La heterogeneidad de la sintomatología debe incluir en el diagnóstico diferencial a : leptospirosis, fiebre hemorrágica argentina, meningococcemia, paludismo, sarampión, rubéola, influenza, fiebre amarilla y otras virosis.
La presencia de trombocitopenia intensa con hemoconcentración simultánea, y también la ausencia de síntomas respiratorios, distingue el DEN/DH/SCD de otras enfermedades.
Ver en anexos algoritmo de orientación
5.- LABORATORIO VIROLÓGICO
El diagnóstico se confirma por :
a) AISLAMIENTO Y TIPIFICACIÓN DEL VIRUS DEL DENGUE :
En los 5 días posteriores a la infección el virus se replica activamente en células mononucleares fagocíticas causando viremia. En esta etapa temprana de la enfermedad el diagnóstico debe centrarse en la detección del virus por cultivo o del ARN viral por reacción en cadena de la polimerasa con transcripción reversa (RT-PCR).
Cultivo: se realiza por inoculación en células de mosquito, utilizando el clon C6/36 obtenida de Aedes albopictus. Los aislamientos son luego identificados por inmunofluorescencia (IF) utilizando anticuerpos monoclonales específicos para cada serotipos marcados con fluoresceina.
RT-PCR: permite la detección del ARN viral en muestras de plasma ( o de tejidos en casos de evolución fatal ). Está especialmente indicada como diagnóstico rápido de dengue y tiene como ventaja adicional la capacidad de detectar el serotipo viral.
b) SEROLOGÍA: se puede utilizar pruebas de Inhibición de la hemoaglutinación, neutralización, fijación de complemento, Elisa para IgG y Elisa de captura para IgM. todas las pruebas excepto la de Elisa de IgM, requieren 2 muestras tomadas entre 15-20 días
La prueba de ELISA de captura para IgM indica sólo diagnóstico presuntivo. Los Ac Ig M pueden persistir 60-90 días.
Como inconveniente puede resultar negativa si la muestra es muy temprana ( menos de 5 días) desde el inicio de la enfermedad, y además puede dar reacciones cruzadas con el virus de la Fiebre amarilla.
7.- TRATAMIENTO
_ No administrar salicilatos como antitérmicos: pueden causar irritación gástrica y hemorrágias por su acción antiagregante plaquetaria y acidosis. Utilizar preferentemente paracetamol; en niños la dosis de orientación es de 10 mg/kg. repartido en 4 tomas
_ La hidratación y el balance del medio interno se calculará de acuerdo a la edad y peso del paciente
_ Tratamiento del Shock según criterios de UTI
_ Si se requiere internación durante el período de viremia, asegurar la ausencia de mosquitos en la sala del hospital.
8.- CRITERIOS DE ALTA
Deben cumplirse los siguientes requisitos:
a- Ausencia de fiebre por 24 hs sin antitérmicos
b- Mejoría del cuadro clínico
c- Hematocrito estabilizado
d- Recuperación del shock de más de 72 hs
e- Plaquetas mayores de 50.000 por mm3
f- Suficiencia respiratoria
9.- VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
Sospechar la enfermedad cuando se asista a un paciente de cualquier edad con enfermedad febril aguda en áreas con Aedes aegypti, que ocurran especialmente durante el verano y principio del otoño. En estos casos investigar si existe posibilidad de viajes o visitas recibidas de áreas con dengue; averiguar si ocurren mas casos relacionados
CASO SOSPECHOSO
Enfermedad febril aguda con dos o más de las siguientes manifestaciones: cefalea frontal intensa, dolor retroocular, mialgias, artralgias, rash, con ausencia de síntomas respiratorios y manifestaciones hemorrágicas leves; o que provenga de áreas con dengue.
CASO PROBABLE
El caso sospechoso con una sola muestra de laboratorio positiva.
CASO CONFIRMADO
Todo caso con aislamiento y serología positiva para dengue certificado por laboratorio de referencia. En situación de epidemia, aquellos casos sospechosos relacionados con un caso confirmado por laboratorio.
NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA
TODO CASO SOSPECHO/PROBABLE y/o CONFIRMADO se deberá NOTIFICAR dentro de las 24 hs de asistido al servicio de Promoción y Protección de cada hospital y/o a la DIRECCIÓN DE SALUD COMUNITARIA , Depto Epidemiología : 4323-9028 – 4326-7174 o al conmutador 4323-9000 int 3028, 3309 (fax); o por email a: rforlenza@buenosaires.gov.ar , jchaui@buenosaires.gov.ar con los datos de la ficha epidemiológica de dengue 2007, la cual será remitida en forma completa con el alta del paciente.
RECOLECCIÓN y ENVÍO DE MUESTRAS para DIAGNÓSTICO VIROLÓGICO
No se deberá esperar contar con estas pruebas para decidir conductas terapéuticas
En la situación de aparición de casos confirmados no se tomarán muestras a todos los casos debiendo efectuarse un muestreo de los mismos.
- Si la consulta se produce antes del 5º día de la enfermedad (contando desde la aparición de la fiebre) es posible detectar el virus por cultivo y PCR
Transporte: si la demora entre la extracción y la llegada al LABORATORIO DE REFERENCIA es <> 4hs debe ser transportada con refrigerante (4 - 8 ºC). Los envíos deben ser siempre en el día de la extracción.
Enviar al Laboratorio de Virología del Hospital de Niños "R Gutiérrez" Gallo 1330. Capital Federal Tel.:4964-3118. Horario de lunes a Viernes de 9-19 hs.
- Si la consulta se realiza a partir del 5º día ( máximo 60 días) es posible detectar IgM anti-dengue
Transporte: <> 8hs : separar el suero, conservar y transportar refrigerado. Si no se cuenta con posibilidades de separar el suero la muestra debe llegar en el día de la extracción con refrigerante. En algunos casos será necesario obtener una segunda muestra a los 10-15 días de la primera.
Laboratorios disponibles para este método:
Laboratorio de Virología Htal. R Gutiérrez. Ver punto 1
Laboratorio de Enfermedades Tropicales del Htal Muñíz ; Uspallata 2272 - conmutador: 4304-2180
.
Las muestras se enviarán desde el laboratorio de referencia local (Htal. Gutiérrez) para reconfirmar al: Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas "Dr. Julio Maistegui"
Documento elaborado en 2002 con el aporte de profesionales de los Hospitales Francisco J Muñiz y Ricardo Gutiérrez, y actualizado en 2007 por el Departamento de Epidemiología.
Dr. Jorge San Juan. DAIPIC. Htal Muñiz
Dr. Alfredo Seijo. Zoonosis. Htal Muñiz
Dra. Alicia Mistchenko. Virología. Htal R Gutiérrez
Dr. Raúl Forlenza. Epidemiología. M. Salud. CABA
Dra. Patricia Angeleri. Epidemiología. M Salud.CABA
Dra. Esperanza Janeiro. Epidemiología .M Salud CABA.
Dr Jorge Chaui. Epidemiología . M Salud. CABA
martes, 16 de enero de 2007
Criptococosis Meníngea. A propósito de dos casos recientes
En las últimas semanas hemos tenido 2 casos de Criptococosis Meningea en pacientes HIV avanzados. En un caso el diagnóstico fue confirmado y en el segundo existe una fuerte sospecha y se está tratando como tal.
El siguiente artículo está incluido en una amplia revisión publicada en el CID.
Clinical Infectious Diseases 2005;40:S131-S235
This article is in the public domain, and no copyright is claimed.
1058-4838/2005/4005S3-0001
SUPPLEMENT ARTICLE
http://www.journals.uchicago.edu/CID/journal/issues/v40nS3/35615/35615.html
Treating Opportunistic Infections among HIV-Infected Adults and Adolescents: Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America
Constance A. Benson,1 Jonathan E. Kaplan,2 Henry Masur,3 Alice Pau,3 and King K. Holmes4
1University of Colorado Health Sciences Center, Denver; 2Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia; 3National Institutes of Health, Bethesda, Maryland; 4University of Washington, Seattle
Cryptococcosis
Epidemiology. Virtually all HIV-1-associated cryptococcal infections are caused by Cryptococcus neoformans var neoformans. Before the advent of ART, approximately 5%–8% of HIV-1-infected patients in developed countries acquired disseminated cryptococcosis [352, 353]. The incidence has declined substantially with use of effective ART. The majority of cases of infection are observed among patients who have CD4+ T lymphocyte counts of <50>200 mm of water) in up to 75% of patients. Disseminated disease is a common manifestation, with or without concurrent meningitis. Approximately half of patients with disseminated disease have evidence of pulmonary rather than meningeal involvement. Symptoms and signs of pulmonary infection include cough or dyspnea and abnormal chest radiographs. Skin lesions might be observed.
Diagnosis. Cryptococcal antigen is almost invariably detected in the CSF at high titer in patients with meningitis or meningoencephalitis. Up to 75% of patients with HIV-1-associated cryptococcal meningitis have positive blood cultures; if disseminated or other organ disease is suspected in the absence of meningitis, a fungal blood culture is also diagnostically helpful. The serum cryptococcal antigen is also usually positive and detection of cryptococcal antigen in serum might be useful in initial diagnosis [354].
Treatment recommendations. Untreated cryptococcal meningitis is fatal. The recommended initial treatment for acute disease is amphotericin B, usually combined with flucytosine, for a 2-week duration followed by fluconazole alone for an additional 8 weeks (AI). This approach is associated with a mortality of <10%>200 mm H2O [355, 360]. In one large clinical trial, 93% of deaths occurring within the first 2 weeks of therapy and 40% of deaths occurring within weeks 3–10 were associated with increased intracranial pressure [360]. The opening pressure should always be measured when a lumbar puncture is performed [360].
The principal initial intervention for reducing symptomatic elevated intracranial pressure is repeated daily lumbar punctures (AII). CSF shunting should be considered for patients in whom daily lumbar punctures are no longer being tolerated or whose signs and symptoms of cerebral edema are not being relieved (BIII). Whether reducing opening pressure leads to a reduction in the mortality and morbidity associated with cerebral edema is unknown. No role exists for acetazolamide to reduce intracranial pressure (DIII).
Monitoring and adverse events. A repeat lumbar puncture to ensure clearance of the organism is not required for those with cryptococcal meningitis and improvement in clinical signs and symptoms after initiation of treatment. If new symptoms or clinical findings occur after 2 weeks of treatment, a repeat lumbar puncture should be performed.
Serum cryptococcal antigen is not helpful in management because changes in titer do not correlate with clinical response [354]. Serial measurement of CSF cryptococcal antigen might be more useful but requires repeated lumbar punctures and is not routinely recommended for monitoring response.
Patients treated with amphotericin B should be monitored for dose-dependent nephrotoxicity and electrolyte disturbances. Supplemental colloidal fluids might reduce the risk for nephrotoxicity during treatment (CIII). Infusion-related adverse reactions (e.g., fever, chills, renal tubular acidosis, hypokalemia, orthostatic hypotension, tachycardia, nausea, headache, vomiting, anemia, anorexia, and phlebitis) might be ameliorated by pretreatment with acetaminophen, diphenhydramine, or corticosteroids administered approximately 30 minutes before the infusion (CIII). Lipid formulations of amphotericin B are less toxic.
Azotemic patients receiving flucytosine should have their blood levels monitored to prevent bone marrow suppression and gastrointestinal toxicity; peak serum levels (2 hours after an oral dose) should be <100>100–200 cells/μL after ART. The numbers of such patients who have been evaluated remain limited. On the basis of these observations and inference from more extensive data regarding safety of discontinuing secondary prophylaxis for other opportunistic infections during advanced HIV-1 disease, discontinuing chronic maintenance therapy among such patients is a reasonable consideration (CIII). Certain HIV specialists would perform a lumbar puncture to determine if the CSF is culture-negative and antigen negative before stopping therapy even if patients are asymptomatic; other specialists do not believe this is necessary. Maintenance therapy should be re-initiated if the CD4+ T lymphocyte count decreases to <100–200 cells/μL (AIII).
Special considerations during pregnancy. Diagnosis and treatment for cryptococcosis among HIV-1-infected pregnant women are the same as for nonpregnant women. Considerations about the use of amphotericin B, fluconazole, and itraconazole are the same as those for mucocutaneous and invasive candidiasis (i.e., amphotericin B should be used in the first trimester to avoid the potential for teratogenicity with fluconazole or itraconazole).
Flucytosine is teratogenic in rats at high doses, but not at doses similar to human exposure [363]. No reports exist about its use in the first trimester of pregnancy in humans. Flucytosine might be metabolized to 5-fluoruracil. It should be used in pregnancy only if clearly indicated.
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